Хирургические вмешательства на пародонте

Хирургические вмешательства на пародонте или пародонтальная хирургия представлена тремя направлениями: этиотропной (патогенетической) (ЭПХ), симптоматической (СПХ) и пластической (ППХ). Основная цель пародонтальной хирургии на стоматологическом приеме является предупреждение, предотвращение и ликвидация последствий (П-П-ЛП). Другими словами П - устранение пародонтитогенной ситуации и П-ЛП - остановка воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта с возможным их восстановлением . 
    ЭПХ направлена на коррекцию архитектоники преддверия полости рта и снятия напряжения с тканей пародонта. Применяется у здоровых людей, имеющих мелкое преддверие полости рта, низкоприкрепленную или высокоприкрепленную уздечку верхней или нижней губ, эпителиальные тяжи в области клыков премоляров и моляров, а также у пациентов, которым рекомендовано ортодонтическое лечение при наличии аналогичной архитектоники, и в сочетании с СПХ в лечении прогрессирующих, быстропрогрессирующих пародонтитов, генерализованных и локальных процессов на пародонте. 
    СПХ направлена на устранение основных симптомов заболеваний пародонта- пародонтального ( псевдо или истинного ) и костного карманов для остановки воспалительно-деструктивных процессов, возможное восстановление структуры тканей пародонта. СПХ применяется также и для лечения идиопатических форм (фиброматоз десен), онкологических проявлений ( доброкачественные - фиброма, эпулиды) а также для гингивопластики - коррекции или выравнивания десневого края для эстетического эффекта ( резиновая улыбка), для увеличения биологической высоты коронковой части зуба. ППХ используется для закрытия косметических дефектов (рецессий ).

Говоря о воспалительных процессах, прежде всего о прогрессирующих и быстропрогрессирующих формах пародонтита, следует отметить, что при отсутствии лечения скорость формирования пародонтальных карманов в результате периодических обострений может достигать в среднем от 2 до 6мм в год. В это же время происходит неравномерная резорбция альвеолярного отростка с образованием костных карманов. Поэтому проведение только субгингивальной санации и контроля налета не гарантирует длительной ремиссии патологического процесса в тканях пародонта. Реколонизация агрессивной флоры и инфицирование даже предварительно обработанной поверхности цемента корня может приводить к потере прикрепления, когда речь идет о глубине пародонтальных карманов более 4 мм. Поэтому неправильная оценка тяжести патологического процесса и активности заболевания может иметь необратимые последствия . 
    Хирургия пародонта является важным и необходимым этапом в комплексном лечении БПП, которая дает доступ для удаления грануляционной ткани, поддесневых зубных отложений, измененного цемента при обработки корней и межкорневых областей, создает условия для использования остеогенных препаратов, мембран при костной деструкции альвеолярного отростка. Хирургическое вмешательство проводится не только для коррекции архитектоники и снятия напряжения мягких тканей преддверия полости рта, но и решает вопросы резекции корней и гемисекции для стратегического сохранения зубов в качестве дополнительной опоры окончательных ортопедических конструкций. 
    Хирургия пародонта включает гингивэктомию, открытый лоскутный кюретаж ( лоскутная операция с частичной отслойкой лоскута), различные модификации лоскутной операции Видмана (например в технике Рамфьорд), вестибулопластика , френулопластика, целью которой является: остановка потери эпителиального прикрепления, создание длительной ремиссии патологического процесса. и его контроля. 
    Вся пародонтальная хирургия плановая, исключением является дренирование гнойных очагов. Поэтому хирургические манипуляции должны проводится после санации полости рта пациента, профессиональной гигиены и при необходимости противовоспалительной терапии. Общее лечение следует проводить одновременно с профессиональной гигиеной, шлифовкой и полировкой шеек зубов, останавливая темпы деструкции как за счет удаления очага инфекции из пародонтальных карманов, так и за счет снятия активного воспаления и нормализации процессов гомеостаза тканей пародонта..

Все эти действия в комплексном лечении направлены на создание стойкой ремиссии и сохранение зубов. 
    Пародонтальная хирургия может быть основным методом лечения, создающим длительную ремиссию патологического процесса в том случае, когда имеется полный ряд зубов, выраженные пародонтальные карманы более 5мм, неравномерная костная деструкция, отсутствие или незначительная подвижность в остром периоде. Часто в практике встречаются пациенты с БПП, у которых в анамнезе отмечались частые обострения, однако клинически пародонтальные карманы не соответствовали костным дефектам., увиденных на рентгеновских снимках.,. Глубина пародонтальных карманов колебалась от 3 до 5 мм, в то время как потеря костной ткани в этой же области была более 50-60%. Это объясняется тем, что рубцовая ткань в области шеек или первой трети корня изолирует костные дефекты с грануляционной тканью, которые находятся в тесном контакте с агрессивной анаэробной флорой, ее токсинами и ферментами и представляют собой зону потенциального воспаления. Каждое последующее обострение приводит к увеличению костных карманов, расшатыванию зубов и их потере. Длительное наблюдение показало, что период ремиссии у таких пациентов при проведении только консервативного лечения меньше, чем при сочетании консервативного лечения с хирургическим вмешательством. Иссечение рубцовой ткани дает возможность тщательно провести кюретаж, удалить грануляции из костного кармана и максимально очистить корни зубов. Слайды 1, 2, 3, и их рентген 
    Таким образом, потеря эпителиального единения может быть остановлена посредством хирургии пародонта и контроля зубного налета. Однако многолетние исследования Рамфьорда показали, что ремиссия патологического процесса в тканях пародонта может осуществляться как при наличии, так и без нового прикрепления или регенерации кости. Несмотря на то, что адаптация прикрепленной десны и прикрепление эпителия соединительных связок периодонта представляют анатомический дефект, который можно определить при зондировании, его не следует считать активным пародонтальным карманом, так как отсутствует кровоточивость или признаки эксудации при обычном зондировании. Послеоперационное прикрепление и адаптация пародонта являются до сих пор основными проблемами в лечении пародонтальных карманов. Поэтому, учитывая цикличную природу заболевания, возможен рецидив формирования пародонтальных карманов, если после удаления поддесневых бактериальных отложений наддесневой налет не контролируется. Поддесневая микрофлора способна в течение нескольких недель образовывать новую колонию, которая развивается в подавляющих случаях по патогенному типу. Кроме того, нет надежного метода определения потенциальной активности заболевания вслед за новой колонизацией и новым заражением цемента. Поэтому, такие пациенты должны находиться под постоянным контролем и в период ремиссии осматриваться врачом не менее 4 раз в год, проводить профессиональную гигиену, используя местно противовоспалительные препараты ( метроджен, гидроокись меди кальция для аппликаций и др).Слайд 
    Хирургический этап часто сочетается с ортодонтическим лечением и может провoдиться как вначале так и после хирургических вмешательств в зависимости от тяжести процесса ( подвижности зубов и деструкции костной ткани альвеолярного отростка) 
    После проведения пародонтологического лечения, кончательно решается вопрос о количестве сохраненых зубов, и соответственно выборе конструкции постоянного протеза. Поэтому удаление зубов лучше всего проводить во время лоскутных операций, что дает возможность лучше подготовить ложе для последующего протезирования. 
    Успех пародонтальной хирургии зависит от послеоперационного периода. По показаниям необходимо проводить шинирование, временными, полупостоянными и постоянными конструкциями, избирательное пришлифовывание для устранения супраконтактов, одностороннего жевания, восстановления окклюзионной поверхности, что позволит создать ремиссию сохранить зубы пациенту.

Библиография

1. Becker W. et al.: Untreated periodontal disease: A longitudinal study. J. Periodontol, 1974.- 50:234
2. Bernd Sigusch/ Ранний и быстропрогрессирующий пародонтит. Диагностика и лечение.//Квинтэссенция.- 1998.- Спец. вып.- С. 16-24
3. Genco R.J., Ho A.W., et al "Models to evaluate the role of stress in periodontal dis-ease" Ann. Periodontol, 1998, vol. 3, p. 288-302.
4. Magnusson I, et al :Recolonization of subgingival microbiota following scaling in deep pockets. J Clin Periodontol, 1984.- N11.-P193.
5. Ramfjord SP : Present status of the modified Widman flap procedure. J Periodontol.-1977.-N48.-P.558
6. Rateitschak Klaus H. & Edith M. Atlas de parodontology: Medecine sciences, Flammarion.- Paris, 1986. - 320p
7. Rosenberg М. / Рeriodontal and pProsthetic management for advanced cases. - Chicago, London, etc.:Quintessence Publishing Co., Inc. 1988. - 408p
8. Канканян А.П., Леонтьев В.К. Заболевания пародонта.-Ереван,1998.-360с
9. Кисельникова Л.П. Роль антибиотикотерапии в комплексном лечении заболеваний пародонта// Институт стоматологии.-1999.-№1.-С.18
10. Модина Т.Н. Пародонтальная хирургия в комплексном лечении прогрессирующих и быстропрогрессирующих пародонтитов . Вестник стоматологии 1, 1997.
11. Модина Т.Н. Применение биокомпозиционного материала "КоллапАна" в лечении быстропрогрессирующих пародонтитов. Пародонтология,1999.-№1.- С. 14
12. Модина Т.Н. Современное представление быстропрогрессирующих пародонтитов.//Клиническая стоматология.-1998.-№4.-С.70-73.