Достижение идеальной эстетики передних зубов с использованием нового микрогибридного композита

Ньютон Фал-младший, DDS, MS. Частная практика, Куритиба, Бразилия

Со времени открытия целесообразности кислотного протравливания в 1955 г., в стоматологии начали происходить непрерывные революционные преобразования в сфере материаловедения, сменившие существовавшее до этого медленное развитие. Появление и последующее развитие гидрофильных агентов адгезивного сцепления с дентином открыло новые горизонты для реконструкции твердых тканей зубов. С тех пор стали принятыми более консервативные подходы к решениям по восстановлению, основанные на адгезивной технологии, что заставляет стоматологов, где бы они не практиковали, предпочитать "наращивание" над "удалением" оставшихся здоровых тканей зубов, когда это показано. 
    Композиционные материалы были в течение десятилетий выражением этой философии (ориентированной на сохранение тканей зуба). Их почти неограниченные возможности применения вместили в себя прямые и непрямые реставрации как боковых, так и передних зубов. Однако, только в середине 1990-х годов стоматологическая промышленность стала уделять все свое внимание тому, что необходимо иметь системы композитных смол-мономеров, которые бы идеально имитировали внешний вид естественных зубов со всеми их оптическими и физическими качествами, предоставляя в распоряжение стоматолога системы композитов с широким диапазоном оттенков и прозрачности. За этот период времени было опубликовано несколько особо интересных отчетов, которые разделяли существующую общую точку зрения, предлагая общую и методическую схему нанесения композитов последовательными слоями при восстановлении передних зубов, которая должна позволить предсказуемо получать на деле естественную, многоцветную реставрацию. Как результат сосуществования появившейся концепции прямого восстановления и новых усовершенствованных систем композиционных материалов (таких как "Point 4"Ф a , "ESTHET·XТ" b , "3МФ Z250" c , "Vitalescence"Ф d и "TetricТ Ceram"Ф e ), стала явной необходимость в смене образа мыслей, когда врач-стоматолог должен думать о себе как об ученом-художнике, который должен полностью понимать правила и принципы естества и сочетать их с имеющимися восстановительными системами, чтобы суметь воспроизвести всю красоту и естественность, свойственные натуральному зубному ряду.

"POINT 4" TM

Point 4 (Рис. 1) - это светоотверждаемый композитный реставрационный материал, содержащий неорганический наполнитель в количестве примерно 76,5% по весу (57,2% по объему) со средним размером частиц 0,4 мкм (отсюда его наименование).Размер частиц наполнителя измеряется посредством новой методики, названной "вращением с лазерным измерением" ( laser measured tumbling), который, по сообщениям, значительно точнее, чем седиграф. "Point 4" является результатом многих лет исследований, нацеленных на преодоление разрыва между микронаполненными и гибридными композитами. Запатентованный процесс измельчения в комбинации с искусственными тиксотропными добавками и модификаторами текучести, позволяет материалу "Point 4" полироваться до идеально гладкой поверхности с естественным и стойким блеском, свойственным микронаполненным композитам, при одновременном обеспечении прочности, эквивалентной современным микрогибридам. Эти преобразования физических свойств материала привели к значительному улучшению рабочих характеристик, и сделали "Point 4" действительно тем материалом, который по своим характеристикам подобен или даже лучше, чем микронаполненные композиты. 
    По имеющимся сообщениям, восстановление с "Point 4"очень естественно сочетается с соседними зубами, благодаря тому, что средний размер его частиц того же порядка, что и длина волны света, равная 0,5 мкм, что приводит к более эффективному рассеиванию светового потока.

ЭСТЕТИКА ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ

Фронтальный участок зубных рядов, вероятно та часть, которая представляет самые значительные трудности с точки зрения эстетики реставрации, так как самая легкая улыбка или даже движение губ могут выявить любые анатомические или цветовые несоответствия. Эстетические реставрации передних зубов долгое время были предметом для беспокойства как для придающих значение и требовательных к эстетике пациентов, так и для чрезвычайно скрупулезных практикующих стоматологов. Требовательные пациенты заставляют нас выполнять им эстетичные реставрации на самом совершенном технологическом уровне. Однако, заветной целью восстанавливающего стоматолога должно быть создание естественных реставраций - прямых или непрямых, которые бы вписались в более общий функциональный и эстетический сценарий за счет учета концепций конструирования улыбки и прикуса в планирование лечения для каждого клинического случая.

ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Женщина в возрасте 19 лет обратилась с просьбой по улучшению эстетики ее передних зубов. Она уже прошла лечение у ортодонта, но необходимость в улучшении эстетики и функций была очевидной (Рис. 2 и 3). Эстетическая и функциональная реабилитация данного случая включала следующее:

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

Избыточное обнажение десен - было выполнено удлинение коронковой части зубов за счет костной резекции и иссечения десны и восстановления ее естественного контура с сохранением десневых сосочков, нацеленное на формирование такого уровня десневого прикрепления, который бы вписывался в стратегию эстетической реставрации зубов (Рис. 4). 
    Домашнее отбеливание - для этих целей использовался 7,5% отбеливающий гель на основе перекиси водорода в каппе, которая одевалась на 1 час дважды в день в течение 14 дней, как на верхнюю, так и на нижнюю зубную дуги. Одновременно был отбелен зуб 9, с тем чтобы избавиться от темного окрашивания, вызванного эндодонтическим лечением; небный доступ был оставлен открытым, а устье корневого канала герметизированным (Рис. 5). 
    Положение резцового края - с использованием соотношения длины к ширине в 75-80% была установлена правильная пропорция клинической коронки для верхних центральных резцов, она была имитирована композитом (Рис. 6 и 7). Была произведена оценка правильного взаимоотношения резцового края и нижней губы, а также были произведены небольшие изменения длины и формы. 
    Соотношение ширины зубов - оставшиеся верхние передние зубы были смоделированы из композита с целью достижения идеальных соотношений ширины от зуба к зубу при создании идеальных длины и положения резцового края (Рис. 8). 
    Прикус - центральные положения покоя и движения нижней челюсти были проверены на предмет правильности прикуса и определены движений передних зубов и клыков. Важность этого этапа невозможно переоценить, он обеспечивает всесторонний клинический успех окончательных реставраций. Нежелание потратить лишнее время, необходимое для оценки движений передних и боковых зубов, часто будет приводить к катастрофически неудачным результатам готовых композитных реставраций. Это может привести к потере бдительности практикующего стоматолога, который осмелился вступить на тернистый путь в эстетической восстановительной стоматологии, работая по прямым методикам. 
    Фонетика - пациентка проделала комплекс фонетических упражнений для оценки удобства и ясности речи. 
    Индивидуальность и субъективная оценка - пациентке дали зеркало и попросили указать те зоны, которые, как она полагает, могут быть улучшены, по ее собственным ощущениям. Это обычно затрагивает форму и длину зубов, форму межзубных промежутков, нахождение резцов на одном уровне и т.д. 
    Изготовление матрицы - после того как были произведены предварительные изменения длины, формы зубов и межрезцовых промежутков с учетом пожеланий пациентки, врачом были сняты альгинатные слепки с верхней и нижней дуги и были изготовлены гипсовые модели. Окончательная постановка прикуса и восстановление анатомической формы были выполнены воском на небной стороне модели верхней челюсти (Рис. 9). Далее была изготовлена силиконовая матрица, назначением которой было точно воспроизвести анатомию небной стороны и резцовых краев всех верхних передних зубов (Рис. 10). Использование подобной матрицы обязательно для точного клинического воспроизведения идеальной формы зубного ряда, полученного посредством моделирования композитом, и помогает надстроить каждый дополнительный слой композита до точного желательного контура, не заходя за границы желательной формы зубов (Рис. 11).

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

Восстановительные альтернативы - Восстановительная стратегия состояла в прямом облицовывании (винировании) и наращивании центральных и боковых резцов, а также в наращивании клыков путем прямого размещения композита более светлых оттенков. 
    Выбор оттенков и изготовление карты цветов - Подбор оттенков был проведен до размещения коффердама, так как пересушивание зубов приводит к искажению цвета зуба и может привести к выбору неправильного оттенка. Перед подбором оттенков зубы были тщательно очищены, с них был удален весь налет и окрашенные участки, которые могли бы помешать желаемому цветовосприятию. 
    Процесс подбора цвета состоял в выборе оттенков "Point 4", в соответствии с различными анатомическими областями зуба, подлежащими восстановлению. Правый верхний центральный резец и зубы антагонисты использовались как образцы, что должно было предоставить ,насколько это возможно, больше информации для имитации деталей многоцветности (цветового тона, цветности и степени прозрачности) реставраций. Визуально определялась степень прозрачности резцов, ее особенности, и были выбраны оттенки с соответствующей прозрачностью. С использованием расцветки "Vita"Т f были подобраны цветовой тон и цветность основного тела и пришеечной области зуба, за этим последовали резцовые полупрозрачные(транслюсцентные) оттенки и для точности была произведена примерка соответствующих оттенков "Point 4". После того, как достигалось удовлетворительное сопоставление цветов, составлялась схема (карта цветов), описывающая цветовой образ зуба по четырем измерениям (цветовой тон, цветность, величина и степень прозрачности), которая должна была послужить в качестве руководства в ходе этапов анатомического восстановления (Рис. 12). 
    Препарирование зубов - Для ретракции губ, щек и языка применялась модифицированная методика с использованием коффердама - это обеспечивало доступ к придесневой области передних зубов, тем самым облегчая моделировку и последующую полировку виниров. Все зубы требовали минимума препарирования или вообще не требовали его, за исключением левого центрального резца, для которого требовалось более сильное препарирование из-за изменения в цвете.. 
    Неинвазивная природа препарирования была связана с тем фактом, что плоскость верхних передних зубов нужно было выдвинуть еще в направлении губ, чтобы достичь необходимой величины межчелюстного расстояния в состоянии функционального покоя. Так как левый центральный резец был сильно разрушен, он требовал упрочнения коронковой части эстетическим волоконным штифтом (Система штифтов "FibreCore"Т g ) (Рис. 13). Корневой канал и камера пульпы были отпрепарированы, вестибулярная часть зуба не обрабатывалась. Далее все поверхности дентина, эмали и композита были обработаны протравочным гелем на основе 37,5% фосфорной кислоты ( "Gel Etchant" a) в течение 15 секунд, промывались водой 10 секунд и осторожно высушены воздухом. Был нанесен адгезив двойного отверждения ("OptiBondФ FL" a), и штифт был цементирован используя светлый оттенок фиксирующего цемента двойного отверждения ("Nexus" a).. Затем небная полость была восстановлена послойно композитом ("Point 4" XL3) светлого, непрозрачного оттенка, который должен был обеспечивать естественные отражение света и цвет зуба. Каждый дополнительный слой был не толще, чем 2 мм, что гарантирует оптимальную полимеризацию и отверждался галогенной лампой ("Demetron Optilux 500Ф" a) в течение 40 секунд. 
    Разумная методика при препарировании обесцвеченного зуба должна включать в себя резервирование соответствующего места для полупрозрачных , а также для непрозрачных ("опаковых") цветов композитов. В зависимости от степени окрашивания зуба, может понадобиться удалить больше эмали на вестибулярной поверхности, чтобы создать больше пространства для композита, хотя это может привести к обнажению дентина. Если удалить недостаточное количество тканей зуба, придется использовать более толстые слои опака и композитного материала, для того чтобы замаскировать изменение цвета, что приведет к неестественному цвету и увеличению объема реставрации. 
    Перед препарированием с вестибулярной стороны в десневую бороздку размещали ретракционную нить ("UltraPakТ" №0 d), предназначенную для ретракции десны примерно на 0,5 мм для защиты тканей от травмы в ходе препарирования. Мезиально и дистально вводилась металлическая матрица для того, чтобы обеспечить лучший обзор места препарирования, а также чтобы предупредить повреждение соседних зубов. Удаление тканей с вестибулярной поверхности осуществлялось длинным конусным алмазным инструментом (алмазный бор "BluWhite" №765 а). Длинный скос на вестибулярной поверхности и более короткий фальц с небной стороны выполнялись с помощью алмазных боров №765 и №630, соответственно, вдоль линии скола (Рис. 14). 
    Все поверхности эмали и дентина очищались струей абразива с помощью интраоральной пескоструйной установки ("Microetcher"Ф h) для улучшения адгезии, и тщательно промывались водой, для того чтобы удалить порошок оксида алюминия. Дентин и эмаль протравливали гелем на основе 37,5% фосфорной кислоты, причем протравка вначале помещалась на эмаль, затем на дентин, так чтобы она могла быть тщательно смыта спустя 10-15 секунд по завершению процедуры протравливания (Рис. 15). Избыток воды был убран ватным тампоном, для того чтобы не допустить пересушивания. Был нанесен однокомпонентный гидрофильный адгезив, который должен был обеспечить соответствующее адгезивное сцепление с дентином ("OptiBondФ Solo Plus" a, "Prime & Bond NT"Ф b, "Single Bond "c и "EXCiTEТ"d) (Рис. 16). 
    Снова была произведена примерка силиконовой матрицы для проверки точности припасовки и оценки трехмерности будущей реставрации. (Рис. 17). Начальный слой опакового, сверхсветлого оттенка композита ("Point 4" XL3) был нанесен на небную поверхноть отпрепарированного зуба, используя силиконовую матрицу для контроля (Рис. 18) и контурирующие инструменты (набор ннструментов для микронаполненных композитов - "Microfil Composite Instruments" i ). Таким образом была создана так называемая "небная пластинка" толщиной 1,5 мм с вестибулярной стороны. Следующий слой материала был нанесен на вестибулярную поверхность с помощью инструментов для контурирования и щеточек для художественных работ. (Рис. 19). Этот слой полимеризовывался галогенной лампой в течение 40 секунд. Каждый слой композита или красителя/маскирующего материала полимеризовался как минимум 40 секунд. Резцовая треть композитной пластины моделировалась на 1 мм короче проксимальных контактов и резцового края, что оставляло место для нанесения полупрозрачных оттенков. 
    Второй слой того же оттенка наносился на вестибулярную поверхность до тех пор, пока не достигалась однородность цвета между препарированной поверхностью зуба и композитной небной пластинкой затем он полимеризовался (Рис. 20). Чтобы не допустить избыточного утолщения этого слоя, что может отрицательно повлиять на эстетику окончательного востановления, контурирование композитного материала постоянно отслеживалось со стороны резцового края путем обзора с помощью стоматологических зеркал. 
    Маскировка линии скола могла потребовать нанесения непрозрачного,опакого, материала поверх и вдоль места соединения "зуб-композит". Оттенки материала "Point 4" обычно хорошо координированы с оптическими свойствами естественного зубного ряда, что придает чрезвычайно натуральные оптические характеристики реставрациям. Однако, в тех случаях, когда требуется больше непрозрачности, могут быть использованы маскирующие, опаковые материалы или непрозрачные микронаполненные композиты, для того чтобы блокировать просвечивание более светлого оттенка. 
    Затем охра и желтый красители ("Kolor + Plus"Ф а) смешивались в равных пропорциях и наносились на пришеечную треть, что придавало теплоту, подчеркивая цветность в этой зоне, потом они полимеризовались (Рис. 21). 
    Базовый оттенок (В1) наносился на пришеечную треть, оформлялся до объемного контура и распространялся по направлению к средней трети, что должно было создать скачкообразное изменение цветности (Рис. 22). Затем с помощью оттенка XL3 создавалась анатомия мамелонов, все еще при использовании силиконовой матрицы (Рис. 23). Высокая вязкость композита делает его очень удобным в работе при создании правильных форм и контурировании даже самым маленьким инструментом. 
    После полимеризации композита была приготовлена смесь из красителя оттенка охры и опакового материала А3 ("Kolor + Plus"Ф) и наносилась на область бугорков мамелонов, что должно было еще больше усилить оттенки в области резцовой трети (Рис. 24). В межрезцовые проксимальные области , а также в области мамелонов наносился голубой краситель, предназначенный для создания эффекта полупрозрачности, свойственного зубам людей молодого возраста (Рис. 25). Каждый слой красителя или красителя/опак полимеризовался по отдельности, для того чтобы не допустить их смешивания. 
    Сероватый, полупрозрачный оттенок (Т3) был нанесен вдоль резцового края, между мамелонами и вокруг резцово-проксимальных краев, слегка покрывая с небной и вестибулярной поверхности бугорки мамелонов, и формируя режущий край (Рис. 26). С нанесением этого слоя полупрозрачного композита достигалось формирование "остова зуба", предназначенного в качестве опорной точки при нанесении последующих слоев композитов на вестибулярные поверхности (Рис. 27). Силиконовая матрица опять использовалась для достижения окончательных контуров проксимального и резцового края. 
    После того как были созданы пришеечно-резцовые и мезио-дистальные границы, был нанесен композит (оттенок XL1), им окончательно смоделирована вестибулярная поверхность и проведена полимеризация материала (Рис. 28 и 29). Чтобы подчеркнуть полупрозрачность в резцовой трети, был нанесен тонкий слой полупрозрачного оттенка Т3 и контурировался до необходимой окончательной анатомической формы (Рис. 30). После полимеризации было выполнено контурирование с помощью дисков из крупнозернистого оксида алюминия ("3М Soft-LexФ ХТ" в), которое проходило вплоть до достижения необходимой анатомической формы и соответствия морфологии резцового края той, что была сохранена в силиконовой матрице (Рис. 31). 
    К этому моменту можно было наблюдать многоцветную реставрацию, демонстрирующую прекрасную анатомию мамелонов, отличную полупрозрачность резцового края и естественный опалесцентный ореол (Рис. 32). Чтобы не допустить приклеивания соседних реставраций друг к другу, проксимальная сторона тщательно финировалась и полировалась с использованием алмазного инструмента (штрипса "FlexiDiamondФ Strips" j ), штрипсов с содержанием оксида алюминия ("EpitexФ" k ) и дисков со сверхмелкой крошкой оксида алюминия ("3МФ Sof-LexФ Pop-on XT" в). 
    Впоследствии правый центральный резец был восстановлен таким же образом. Необходимости в применении ретракционной нити не было, потому что граница реставрации была немного ниже десневого края. Так как никакого изменения цвета зуба не имелось, не было необходимости в препарировании такого типа, как при облицовывании. Препарирование состояло лишь в нанесение скосов с вестибулярной и язычной поверхностей, что должно было помочь в размещении большего количества материала у линии скола, и поверхность эмали была обработана с помощью интраоральной пескоструйной установки ("MicroetcherФ II"). Остальные этапы проходили точно так же, как и для левого центрального резца. 
    После завершения реставрации оба центральных резца были проверены на предмет симметрии и были внесены необходимые анатомические коррективы. Первоначальное финирование и полировка проводились по той же схеме, что была использована для левого центрального резца (Рис. 33). 
    Боковые резцы были восстановлены по схеме, использованной для правого центрального резца. Никакого скоса не выполнялось, так как присутствовал естественный скос с вестибулярной стороны. Композитный материал наносился с вестибулярной, небной и резцовой стороны с целью создания правильных морфологии и пропорций зубов. 
    К клыкам был предпринят более консервативный реконструктивный подход, нежели к резцам. Чтобы восстановить правильное положение клыков, острые кончики клыков нужно было соответствующим образом удлинить. Был выполнен небольшой скос с небной стороны , чтобы создать достаточное пространство для размещения композита и отвечать правилам биомеханики клыков, испытывающих значительные нагрузки при боковых движениях нижней челюсти. Последовательность нанесения слоев композита включала в себя все упомянутые ранее оттенки в том же порядке, за исключением базового оттенка В1, так как не было необходимости в коррекции контура в пришеечной трети (Рис. 34). 
    Прикус проверялся с помощью "Accu-FilmТ II" , а реставрации впоследствии были обработаны и отполированы. Поскольку прямые реставрации, подобные таким, требуют длительной работы с пациентом, обычно рекомендуется назначить пациенту другое время для окончательных анатомических уточнений. Ценность этого действия двукратна: это дает время пациенту на то, чтобы субъективно оценить эстетические и функциональные результаты, а практикующий стоматолог при следующем визите сможет выполнить уточнения на художественном уровне, при "свежем взгляде" и более точном трехмерном восприятии. 
    При следующей встрече пациентка не выразила никаких других желаний, кроме как закруглить режущие края латеральных резцов и немного увеличить расстояние между резцами. Эти изменения были проведены, а анатомические детали (канавки, появившиеся в результате развития, бугорки и фиссуры) были подчеркнуты12-гранным карбидным бором и борами для финирования из спеченной алмазной крошки (система финирования композита "Art & Science" a. Теми же борами было произведено поверхностное текстурирование (сравнивая с внешним видом антагонистов). 
    Когда финирование было завершено, реставрации были еще раз проверены на предмет морфологических соответствий, соотношений ширины и длины, межзубных промежутков и углов и были подготовлены к полировке. Реставрации были слегка отполированы абразивными полирующими колпачками и насадками (система финирования композита а) с тем, чтобы устранить некоторую резко выраженную текстуру поверхности. Паста для полировки композитов ("EnamelizeТ" к) была нанесена на полирующй диск ("FlexibuffТ" к), для того чтобы придать поверхности реставрации достаточный блеск при сохранении необходимой структуры поверхности (Рис. 35). После окончательной полировки реставрации были дополнительно полимеризованы по 60 секунд с небной и вестибулярной стороны. В результате получилась высокоэстетичная, биофункциональная реставрация, которая идеально вписалась в структуры окружающих натуральных зубов и гармонируют с деснами и губами (Рис. 36).

ВЫВОДЫ

Эстетическая стоматология требует внимательного осмотра, терпения и тщательного соблюдения существующей методологии. Однако, окончательный эстетичный результат не сможет быть достигнут без соответствующей подготовки и применения современных инструментов, работе с которыми можно научиться при соответствующей мотивации и интенсивной тренировке. В настоящий период времени технология производства композиционных материалов в стоматологии уже подверглась и еще подвергнется многим изменениям. Усовершенствования физических и оптических свойств материалов будут приводить к еще увеличивающемуся количеству практикующих стоматологов, которые захотят заняться и, вероятно, предпочтут прямые методики непрямым, там, где это будет показано. По мере того как будут продолжать появляться усовершенствованные композитные системы, их постоянно возрастающие достоинства будут реализовываться в такой бурно развивающейся отрасли как стоматологиия.