Основные направления лекарственной терапии болевого синдрома в стоматологии

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологии МГМСУ


Болевой синдром является постоянным спутником большинства заболеваний и вмешательств в челюстно-лицевой области, отягощая течение основного заболевания и затрудняя работу врача-стоматолога. Расширение диапазона лекарственной терапии болевого синдрома облегчает выбор адекватного лечения с учетом точки приложения и механизма действия препаратов и повышает ответственность врача за его эффективность и безопасность. 
    При проведении болезненных вмешательств в полости рта наиболее широко используются местные анестетики, позволяющие блокировать чувствительные нервные окончания, воспринимающие повреждающие болевые (ноцицептивные) стимулы, и волокна, участвующие в их проведении по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламус и кору головного мозга. Появление новых высокоэффективных местных анестетиков (лидокаин, мепивакаин, артикаин) позволяет значительно повысить эффективность и безопасность стоматологической помощи населению. 
    В тоже время для снятия болей воспалительного, невралгического характера, а также послеоперационных болей используются препараты, оказывающие влияние на процесс распространения ноцицептивной импульсации и формирования болевой реакции. Болевые ощущения, возникающие в челюстно-лицевой области, наиболее часто обусловлены наличием воспалительного процесса, и для их устранения широко применяются ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты, угнетая циклооксигеназу, нарушают образование простагландинов, участвующих в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки, снижают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, уменьшают отек тканей в очаге воспаления и ослабляют механическое сдавление ноцицепторов. В амбулаторной стоматологической практике эти препараты применяются не только при проведении комплексной терапии воспалительных процессов челюстно-лицевой области, но и для медикаментозной подготовки пациентов перед выполнением травматичных вмешательств, а также для уменьшения боли, отека и воспаления после их выполнения. За последние годы появились ненаркотические анальгетики с мощным болеутоляющим потенциалом, сопоставимые по активности с трамадолом (трамалом), такие как кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол), кетопрофена лизиновая соль (артрозилен, ОКИ) и лорноксикам (ксефокам), позволившие шире использовать НПВС в предоперационной подготовке пациентов и эффективные при выраженном болевом синдроме различной локализации. С другой стороны, появились препараты с выраженной противовоспалительной активностью, характеризующиеся особенностями механизма действия, фармакокинетики и фармакодинамики, что позволяет врачу осуществить выбор для каждого пациента наиболее эффективного и безопасного препарата с учетом специфики течения воспалительного процесса и соматического состояния больного. Особое внимание врачей привлекают те НПВС, которые преимущественно влияют на ЦОГ-2 - фермент, участвующий в синтезе простагландинов, вовлеченных в процесс воспаления и пролиферации, в то же время не оказывающие значительного воздействия на ЦОГ-1 - энзим, постоянно присутствующий в большинстве клеток и необходимый для образования простагландинов, участвующих в регуляции гомеостаза, влияющих на трофику и функциональную активность клеток. Препараты, избирательно блокирующие ЦОГ-2 (мелоксикам или мовалис, нимесулид или месулид, целекоксиб и др.), лучше переносятся при курсовом применении, особенно пациентами группы риска, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови. 
    Наркотические анальгетики, взаимодействующие с опиодными рецепторами в ЦНС и периферических тканях, влияют на межнейронную передачу ноцицептивных импульсов на разных уровнях ЦНС, оценку и эмоциональную окраску боли, уменьшая ответные двигательные и вегетативные реакции. Хотя эти препараты позволяют получить надежный болеутоляющий эффект при сильных болях различного происхождения, их использование в стоматологической практике ограничено из-за возможных побочных эффектов (тошнота, рвота, угнетение дыхания и т. д.) и риска возникновения лекарственной зависимости. 
    Учитывая важность психоэмоционального компонента в развитии болевого синдрома, в комплексную терапию тяжелых и хронических болевых синдромов, особенно у пациентов с признаками невроза и повышенной эмоциональной лабильностью, нередко включают психотропные средства (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты), снимающие эмоциональное напряжение, страх, раздражительность, бессонницу. 
    Наличие специфики фармакологической регуляции болевой реакции у каждого препарата позволяет осуществлять индивидуальный выбор терапии для каждого пациента с учетом причины ее возникновения и патогенеза
.