Опыт применения имплантатов с гидроксиапатитовым покрытием для немедленной дентальной имплантации

А.Ю. Дробышев. Московский государственный медико-стоматологический университет. Кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Зав. кафедрой - профессор В.С.Агапов)

Одномоментное замещение утраченного или удаленного органа и восстановление его функции - это постоянное стремление каждого врача. Дантисты одними из первых применяли реимплантацию собственных зубов и трансплантацию их от другого человека и животных. С возникновением и развитием дентальной имплантологии эта задача, казалось бы, стала простой, однако, и по сей день, многие практикующие врачи относятся с осторожностью к идее установки имплантата в лунку удаленного зуба. 
    Как правило, постановка имплантатов производится через 3-6 месяцев после удаления зубов. Накопленный нами в настоящее время клинический опыт и результаты экспериментальных исследований позволяют считать немедленную имплантацию эффективным методом. Особенностью немедленной имплантации является более выраженная воспалительная реакция в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с отсроченной имплантацией. Несомненными преимуществами являются: возможность сохранения параметров альвеолярного отростка, межальвеолярной высоты; сокращение сроков от момента удаления зубов до протезирования и ношение временной несъемной протезной конструкции, что упрощает получение согласия пациента на удаление зуба и имплантацию. Облегчается планирование операции, заключающееся в изменении диаметра корня в придесневой области и его длины. Важным фактором является возможность установки имплантатов точно по оси зуба, что создает оптимальное распределение нагрузки на имплантат. Достигается хороший эстетический результат - сохраняется сосочковый десневой контур. 
    Одной из проблем, с которыми сталкиваются практикующие врачи - это технические трудности, заключающиеся в отсутствии в большинстве отечественных систем имплантатов большого диаметра - 5 и 6 мм. Врач, проводящий имплантацию, должен владеть навыками работы с костно-замещающими препаратами, мембранами, знать основы направленной регенерации ткани, так как зачастую, после установки имплантата, хирург сталкивается с проблемой закрытия различных костных и слизистых дефектов. 
    Местными противопоказаниями к проведению немедленной имплантации мы считаем наличие острого или хронического воспалительного процесса или опухоли в операционной области. При этом учитываются общие противопоказания для имплантации. 
    В целях достижения успеха необходимо соблюдать следующие принципы: 
- необходимо наличие имплантатов диаметром 4, 5 и 6 мм; 
- оптимальной является корневидная и грибовидная форма имплантата; 
- длина имплантата должна быть длиннее корня удаленного зуба; 
- имплантат должен иметь первичную стабильность, что достигается межкортикальной фиксацией и расположением имплантата в свежеобработанной кости; 
- лунка после удаления зуба должна быть санирована, пустоты заполнены костнозамещающим материалом. 
    Немедленная дентальная имплантация проводилась у 48 пациентов с диагнозом хронический периодонтит, которым было установлено 87 дентальных имплантатов с плазменным напылением гидроксиапатита фирм "Плазма Поволжья", "Конмет", "Steri oss". Среди пациентов было 37 женщин и 11 мужчин, от 20 до 48 лет. 47 имплантатов было установлено после удаления однокорневых зубов, 40 имплантатов - после удаления много корневых зубов. 
    Если операция планировалась заранее, то за 4-5 часов до операции больной начинал прием антибиотика широкого спектра действия (мы применяли антибиотики - аугментин, амоксиклав 375 мгм три раза в сутки). Пациенту перед операцией проводилась премедикация. Под местной анестезией ультракаином аккуратно удаляли зуб или корни зуба так, чтобы не повредить стенки альволы, после тщательного кюретажа, лунку обследовали на наличие дефекта костной стенки. Лунку корня в который не вводили имплантат и костные дефекты лунки заполняли Колаполом КП-3. Затем, стараясь сохранить направление по оси зуба, проводили формирование ложа имплантата фрезой соответствующего диаметра, заходя за стенки альвеолы, чтобы имплантат фиксировали в свежеобработанной кости. Нарезали резьбу и вводили имплантат соответствующего диаметра. 
    В начале своей работы перед удалением зуба и установкой имплантата всегда отслаивали трапециевидный лоскут с вестибулярной стороны для того, чтобы ушить слизистую оболочку над имплантатом, но это нарушает профиль десневого края, ухудшает эстетику. В последствии, это делали только при значительном дефекте наружной стенки, когда укладывали в область дефекта деминерализированную кость или гидроксиапатит, накрывали резорбируемой мембраной 
    У пяти пациентов, при удалении зубов фронтального отдела верхней челюсти, мы не формировали вестибулярный лоскут, а ушивали слизистую оболочку вокруг высокой заглушки имплантата или формирователя десны и, если необходимо, укладывали пародонтологическую повязку. При этом сохраняется высота и форма альвеолярного гребня. В послеоперационном периоде больной продолжал принимать антибиотик, антигистаминный препарат, при необходимости - обезболивающие средства. Назначались полоскания антисептическими растворами. 
    При немедленной имплантации, после удаления передних зубов, у 20 пациентов сразу устанавливали супраструктуру, снимали слепок, изготавливали временную коронку в день операции. Временную коронку, обязательно, выводили из прикуса. Через 3-6 месяцев фиксировали постоянную коронку. Изготовление временной коронки в день установки имплантата возможно при его хорошей первичной стабилизации. Это достигается ввинчиванием имплантата с усилием 35 Н/см, специальным ключем-трещеткой. 
    Анализ рентгенологических и клинических данных больных после немедленной установки дентальных имплантатов у больных с диагнозом хронический периодонтит, дает основание утверждать, что этот метод является эффективным. Результаты прослежены до четырех лет. Атрофия костной ткани в области шейки имплантатов не превышала 0,1 - 0,2 мм в год. Слизистая оболочка в области имплантатов была нормальной окраски, глубина десневого кармана не превышала 1 - 1,5 мм. У больных, которым в день операции устанавливалась временная коронка, выведенная из прикуса, отдаленные данные не отличались от выше перечисленных. Поэтому можно рекомендовать изготовление временной коронки сразу после установки имплантата при включенных дефектах, в области фронтальных зубов верхней челюсти.

История болезни №1

Пациент, 37 лет, № истории болезни 28545, обратился в клинику с жалобами на разрушение коронки 36. Пациент изъявил желание возместить дефект зубного ряда коронкой на имплантате и нежеланием изготавливать мостовидный протез с опорой на 35 и 37. 
    Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, грипп и ОРВИ. Аллергические реакции отрицает. 
    Местный статус: В области 36 определяются разрушенные корни, 37 и 35 - интактные. На рентгенограмме определяются корни 36, расширение периодонтальной щели в области медиального и дистального корней. 
    Диагноз: Хронический фиброзный периодонтит 36. 
    После обсуждения плана лечения с пациентом, решено удалить корни 36, установить дентальный имплантат и возместить дефект металлокерамической коронкой. Под премедикацией и местной анестезией ультракаином произведено удаление корней 36, после тщательного кюретажа в область дистального корня введен имплантат диаметром 4 мм, диаметр шейки 6 мм, длиной 13 мм, лунка медиального корня заполнена порошком гидроксиапатита. Лунка и имплантат прикрыты тонкой мембраной Пародонкол. Швы викрилом. Течение без особенностей. Швы сняты на 14 сутки. Послеоперационное течение без осложнений. Через три месяца имплантат открыт. Установлен абатмен, изготовлена металлокерамическая коронка. Больной наблюдается в течение 4-х лет. Изменений костной ткани в области имплантата не наблюдается. Отмечается незначительная резорбция кости в области конусовидной части имплантата 0,5 мм, по данным рентгенографии.


Больная Ш., 38 лет, № истории болезни 39016, была направлена в клинику терапевтом-стоматологом с диагнозом хронический гранулирующий периодонтит 24 зуба. История болезни №2

    Жалобы на незначительные боли, периодически возникающие в области 24, разрушение коронковой части зуба. 
    Анамнез заболевания: 24 зуб неоднократно лечили, пломбировали каналы, закрывали временной и постоянной пломбами. Около двух месяцев назад разрушилась коронка 24. Пациентка обратилась к врачу терапевту-стоматологу. Пройти каналы 24 не удалось, направили в хирургическое отделение для удаления 24. 
    Перенесенные и сопутствующие заболевания: детские инфекции, ОРВИ, грипп. 
    При рентгенологическом обследовании определяется участок разряжения округлой формы в области верхушек корней 24. Определяется перфорация щечного корня в верхней трети. 
    После обследования и обсуждения ситуации с больной решено провести удаление 24 зуба и немедленную дентальную имплантацию. 
    Под премедикацией и местной анестезией произведено удаление 24, с предосторожностями, не травмируя кортикальные пластинки лунки зуба. После удаления произведен тщательный кюретаж. Лунка промыта 0,02% раствором хлоргексидина. Фрезой диаметром 4 мм и 5 мм проведено расширение трепанационного отверстия в области лунки щечного корня. Введен имплантат длиной 13 мм, диаметром 5 мм, корневидной формы, с напылением гидроксиапатита. Учитывая, что диаметр шейки имплантата меньше диаметра лунки вокруг имплантата и в лунку небного корня введена смесь из гидроксиапатита порошка и костных опилок . Имплантат и лунка покрыты мембраной Пародонкол. Мобилизован лоскут с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Лоскут ушит викрилом. После операции назначен антибиотик - амоксиклав 350 по 1 таб ґ 3 раза в день, тавегил 0,05 по 1 т. 3 раза в день и ketanov по 1 т.ґ 2 раза в день. Швы сняты на 10-е сутки. 
    Через три месяца произведено раскрытие имплантата. Установка вместо формирователя десны абатмена и фиксация временной коронки. 
    Через три месяца после установки абатмена изготовлена металлокерамическая коронка. Отдаленные результаты прослежены до трех лет. При рентгенологическом обследовании изменений в окружающей имплантат кости не выявлено. Рентгенологически определяемая атрофия кости в области шейки имплантата 0,2 -0,3 мм, через три года.